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千亿国际游戏登录:中山感染探案:发热气急来势汹汹罪魁祸首“大名鼎鼎” (转载)

文章出处:本站 人气:1发表时间:2022-11-25 23:19:41

  千亿国际游戏登录:中山感染探案:发热气急来势汹汹罪魁祸首“大名鼎鼎” (转载)3周前患者无明显诱因下发热,Tmax 38℃,伴咳嗽白痰、胸闷气促,8-13外院血常规:WBC 4.7X10^9/L;N 55.4%;胸片未见活动性病变,先后予阿奇霉素、头孢呋辛治疗,疗效不佳。

  2周前(8-20)Tmax至39.3℃,咳嗽加重伴黄脓痰,外院复查血常规:WBC 12.9X10^9/L;N 87.8%;胸部CT见双肺散在斑片状实变影,予左氧氟沙星+头孢哌酮/舒巴坦抗感染2天后无明显好转,8-22至我院急诊:WBC18.76X10^9/L;N86.4%;CRP90mg/L;PCT 0.42ng/ml;呼九联病原体:均(-);胸部CT:双肺多发斑片影,考虑炎症性病变可能,肺黏膜相关淋巴瘤待排,予莫西沙星+头孢吡肟抗感染2天,体温仍波动于38-39℃。

  10天前(8-24)转入我院急诊病房:WBC 20.29X10^9/L;N 90.2%;CRP 337mg/L;ESR 78mm/H;PCT 0.42ng/ml;予莫西沙星+比阿培南抗感染,多次送痰培养并于8-28行气管镜,8-29痰培养报告:烟曲霉(+),8-30肺泡灌洗液(BAL)培养报告:烟曲霉(+)、黄曲霉(+),8-30起加用伏立康唑,但患者仍有发热,咳嗽咳黄痰气促症状无缓解,9-4收住感染病科进一步诊治。

  既往史:否认高血压、糖尿病。1997年于外院行胆囊切除术。否认食物药物过敏史。既往有结核病史。否认生食,旅游,宠物及鸟类接触史。

  7.HIV及梅毒抗体、CMV、风疹病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒等抗体IgM:阴性。

  患者中年男性,急性起病,进展较快,主要表现为发热、咳嗽黄痰、胸闷气促,炎症指标明显升高,胸部CT示双肺多发斑片影,多种抗感染治疗无效,病灶持续进展,考虑以下疾病:

  1.肺曲霉病:既往认为侵袭性肺曲霉菌病(IPA)多见于粒缺、使用免疫抑制剂、激素、广谱抗生素等免疫抑制患者,可表现为发热、咳嗽、胸痛、咯血。胸部影像学典型可见结节、空洞、晕轮征、新月征等。近年来发现非免疫抑制者也不少见,且胸部影像学不典型。该患者海绵厂工作,长期处于潮湿封闭的环境,胸部CT提示双肺多发病灶沿支气管分布,常规抗细菌治疗不佳,多次曲霉培养阳性,虽然气管镜病理阴性,本病仍首先考虑。

  2.肺原发淋巴瘤:20-40岁男性多见,男性多于女性,病程长,可表现为咳嗽、咯血、胸闷胸痛、体重减轻、发热等,有50%患者可无症状,影像学可表现为单发、多发结节或片状影,甚至实变,常见有支气管充气征,后期可伴有肺门、纵膈淋巴结肿大,确诊有赖于组织病理。

  3.肉芽肿性血管炎:既往称为韦格纳肉芽肿,是一种坏死性肉芽肿性血管炎,以上下呼吸道及肾累及*常见。肺累及可表现为胸闷气促、咳嗽、咯血,抗中性粒细胞抗体(ANCA)检查p-ANCA、MPO阳性,肺内多发累及,CT下可表现斑片致密影及磨玻璃影、结节、实变、空洞等。该患者入院后自身抗体均阴性,故暂不考虑。

  4.肺结核:常有低热、盗汗等低度中毒症状,病程较长,病灶多位于上叶尖后段及下叶背段。该患者急性起病,病灶进展较快,T-SPOT阴性,不支持结核特点。支气管镜检,显示支气管管腔粘膜有较广泛坏死白苔覆盖,需要考虑支气管内膜结核,但抗酸杆菌阴性,组织病理也不提示,故结核可能性不大。

  5.社区获得性肺炎:广义上说,非住院期间获得的、有各种微生物和寄生虫引起的肺部感染,均可称为社区获得性肺炎(CAP)。但传统上(狭义地说),主要是指细菌(结核也除外)、支原体和衣原体、病毒等引起的肺部感染。本患者有发热、咳嗽咳黄痰,血细胞、CRP明显升高,需要考虑CAP,但予以阿奇+头孢呋辛、左氧氟沙星+头孢哌酮/舒巴坦等抗感染后,症状无好转,复查CT病灶进展,提示非CAP,或非CAP常见病原体如非结核分枝杆菌和诺卡菌,甚至由耐药菌引起感染。

  9-5复查胸部CT,示双肺病灶较前明显进展。改伏立康唑+卡泊芬净联合抗曲霉治疗。

  9-6考虑支气管腔粘膜大量白苔样物为合并支气管曲霉病,予两性霉素B 10mg bid雾化吸入。

  9-8血GM(曲霉菌半乳甘露聚糖)≥5μg/L。(正常范围0.65μg/L)

  9-9仍高热,复查炎症标志物下降不明显,加用甲泼尼龙20mg qd,9-16停甲泼尼龙。

  9-18烟曲霉菌药敏结果(MIC值):5-氟胞嘧啶64;伊曲康唑0.25;伏立康唑0.25;氟康唑256;泊沙康唑0.12;卡泊芬净8;米卡芬净8;阿尼芬净8。(曲霉菌无药敏折点,参考念珠菌折点,考虑伏立康唑MIC低,继续伏立康唑治疗)

  目前体温平,咳嗽好转,仍有咳痰,痰量较前减少,痰涂片白细胞600个/HP降至25个/HP,血氧分压较前上升,继续伏立康唑静滴、两性霉素B雾化吸入治疗中。

  中年男性,急性起病,主要表现为发热、咳嗽黄痰、胸闷气促。患者系海绵厂工人,长期于潮湿封闭的环境中工作。实验室检查示外周血白细胞、ESR、CRP显著增高。胸部CT可见多发斑片状影,边缘模糊,部分病灶内见空洞,进展较快,痰培养和支气管镜肺泡灌洗液培养,多次为曲霉。常规抗感染治疗无效,改用抗真菌治疗后患者症状好转、炎症指标下降,肺部病灶较前吸收。随访支气管镜检查,管腔粘膜白苔减少,组织病理报告见曲霉菌菌团,故侵袭性肺曲霉菌病诊断成立。

  1.侵袭性肺曲霉菌病直接侵犯肺或支气管,病情进展迅速,同时菌丝繁殖易侵入血管,造成咯血与血行播散,如得不到及时诊治可危及生命。近年来,侵袭性肺曲霉菌病的发病呈上升趋势,不少是非免疫功能缺陷患者,对于此人群,病史采集时,询问短时间内是否有大量真菌孢子接触史格外重要。

  2.积极反复送检痰培养,尽可能创造条件行气管镜检查,肺泡灌洗液、肺组织送微生物及病理检查,尽可能获得病原学依据,对明确诊断、精准化个体化目标性抗感染治疗具有重要意义。

  3.临床上,确诊肺曲霉菌病常常比较困难,但是如何正确选择敏感的抗真菌药物和制订高效、价廉、安全的治疗方案,有时候同样需要深思熟虑。2016IDSA指南中棘白菌素类药物不推荐作为肺曲霉菌病的首选药物,但可作为补救治疗或联合使用药物,研究提示唑类药物与棘白菌素有协同或叠加作用。一项随机对照试验比较了伏立康唑+阿尼芬净vs伏立康唑单药的疗效,结果显示联合治疗组患者死亡率呈下降趋势。指南中也提到对于确诊的IPA,可使用伏立康唑联合棘白菌素,该患者病情重、进展快、多次曲霉培养阳性,故选择伏立康唑联合卡泊芬净的治疗方案,虽然体外药敏结果卡泊芬净MIC偏高,但临床仍得到较好的疗效。

  4.指南中推荐肺移植患者预防性使用两性霉素B吸入,但对于IPA患者中使用仍缺乏相关证据。该患者气管镜检查显示管腔受累,故静脉抗真菌药物外,我们加用两性霉素B雾化吸入。雾化吸入可局部湿化、稀释痰液、促进痰液排除,减少定植,该患者复查气管镜管腔内脓胎样物较前明显减少,临床效果疗效好。

  5.近年来,抗真菌药物敏感性试验检测已成为亟待解决的问题,因抗真菌药物敏感性受干扰因素多,实验室可重复性差,且CLSI对曲霉菌无明确折点,临床微生物实验室开展该项目存在困难。

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